Принята
педагогическом советом №1
«___»_____20____ года

Согласовано: Председатель
Управляющего Совета
_________Е.В. Косякова

УТВЕРЖДАЮ:
Директор
МОУ Первомайской СОШ №5
___________Н.В. Мальцева
«____»______20_____года

Мальцева
Наталья
Викторов
на

Подписан: Мальцева Наталья
Викторовна
DN: C=RU, O=МОУ
Первомайская СОШ №5,
CN=Мальцева Наталья
Викторовна,
E=school5-1maysk@mail.ru
Основание: Я являюсь
автором этого документа
Местоположение: п.
Первомайский
Дата: 2021-03-16 09:47:44

ПОЛОЖЕНИЕ
О ШКОЛЬНОМ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ КОНСИЛИУМЕ
(ППк)

пгт Первомайский
2020 г.

I. Общие положения
1.1. Школьный психолого-педагогический консилиум (далее - ППк) является одной из
форм взаимодействия участников образовательных отношений МОУ Первомайской СОШ №5 , с
целью создания оптимальных условий обучения, развития, социализации и адаптации обучающихся
посредством психолого-педагогического сопровождения.
1.2. Деятельность ППк направлена на своевременное выявление затруднений развития
обучающихся, оказание оперативной помощи в развитии детей с проблемами в обучении и
социальной адаптации.
1.3. ППк в своей деятельности руководствуется:
- Конвенцией о правах ребенка, одобренной Генеральной Ассамблеей ООН 20.11.1989;
- Федеральным законом от 29.12. 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (с
изменениями);
- Приказом Министерства образования и науки РФ от 20.09.2013 № 1082 «Об утверждении
Положения о психолого-медико-педагогической комиссии»;
- Приказом Министерства образования и науки РФ от 19 декабря 2014 г. №1598 «Об утверждении
федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования
обучающихся с ограниченными возможностями здоровья»;
- Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 19.12.2014 № 1599 «Об
утверждении федерального государственного образовательного стандарта образования обучающихся
с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями)»;
- Планом мероприятий по созданию специальных условий получения общего и дополнительного
образования обучающихся с инвалидностью и обучающихся с ограниченными возможностями
здоровья на 2018 - 2020 годы (утв. Минпросвещения России 19.06.2018);
- Распоряжением Министерства просвещения Российской Федерации №Р-93 от «9» сентября 2019 г.
«Об
утверждении
примерного
Положения
о
психолого-педагогическом
консилиуме
образовательной организации».
II. Цели, задачи и направления работы ППк.
2.1. Целью ППк МОУ Первомайской СОШ № 5 (далее ОУ) является определение и
организация адекватных условий развития, обучения и воспитания обучающихся в соответствии со
специальными образовательными потребностями и индивидуальными возможностями ребенка,
состоянием соматического и нервно-психического здоровья.
2.2. Задачи ППк:
- выявление трудностей в освоении образовательных программ, особенностей в развитии,
социальной адаптации и поведении обучающихся для последующего принятия решений об
организации психолого-педагогического сопровождения;
- разработка рекомендаций по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающихся;
- консультирование участников образовательных отношений по вопросам актуального
психофизического состояния и возможностей обучающихся; содержания и оказания им психологопедагогической помощи, создания специальных условий получения образования;
- организация взаимодействия между участниками образовательных отношений и специалистами,
участвующими в деятельности ППк и ЦПМПК.
- контроль за выполнением рекомендаций ППк.
2.3. Виды (направления) работы ППк:
- профилактическая;
- диагностическая (индивидуальная и групповая);
- консультирование;
- коррекционно - развивающая;
- психологическое просвещение и
образование (формирование психологической культуры,
развитие психолого-педагогической
компетентности обучающихся, администрации школы,
педагогов, родителей).

III.
Организация деятельности ППк
3.1. Для организации деятельности ППк в ОУ:
- издается приказ директора о создании ППк с утверждением состава ППк,
- принимается педагогическим советом и утверждается директором Положение о ППк.
3.2. В ППк ведется документация согласно приложению 1.
Архив ППк хранится в течение 5 лет.
3.3. Общее руководство деятельностью ППк возлагается на директора ОУ.
3.4. Состав ППк: председатель ППк - заместитель директора по учебно- воспитательной
работе, заместитель председателя ППк (определенный из числа членов ППк при необходимости),
педагог-психолог, социальный педагог, (учитель-логопед, учитель-дефектолог – при наличие в штате
ОУ),
учитель начальных классов, учитель-предметник, классный руководитель (ведущий
специалист) обучающегося, секретарь ППк (определенный из числа членов ППк).
3.5. Обучающегося и его родители (законные представители)
предупреждают об
обследовании всеми специалистами не позднее 3 дней до даты проведения ППк.
3.6. Специалисты, проводящие непосредственную работу с ребенком, обязаны не позднее,
чем за 3 дня до проведения ППк, представить председателю ППк характеристику на обучающегося
(динамику развития ребенка и динамику коррекционной работы) на основе педагогического
наблюдения, анализа успеваемости, анкетирования обучающегося, родителей (законных
представителей), изучения письменных и продуктивных работ (поделок, рисунков и т.д.).
3.7. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или лица,
исполняющего его обязанности.
3.8. Ход заседания фиксируется в протоколе (приложение 2).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после проведения заседания и
подписывается всеми участниками заседания ППк.
3.9. Коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную характеристику обучающегося и
рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения, фиксируются в
заключении (приложение 3). Заключение подписывается всеми членами ППк в день проведения
заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими рекомендациями, которые
являются основанием для реализации психолого-педагогического сопровождения обследованного
обучающегося.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения родителей (законных представителей)
в день проведения заседания.
В случае несогласия родителей (законных представителей) обучающегося с коллегиальным
заключением ППк они выражают свое мнение в письменной форме в соответствующем разделе
заключения ППк, а образовательный процесс осуществляется по ранее определенному
образовательному маршруту в соответствии с соответствующим федеральным государственным
образовательным стандартом.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения педагогических работников,
работающих с обследованным обучающимся, и специалистов, участвующих в его психологопедагогическом сопровождении, не позднее трех рабочих дней после проведения заседания.
3.10. При направлении обучающегося на центральную психолого-медикопедагогическую комиссию (далее - ЦПМПК)) оформляется Представление ППк на обучающегося
(приложение 4).
3.11.Представление ППк на обучающегося для предоставления на ЦПМПК выдается
родителям (законным представителям) под личную подпись.

IV. Режим деятельности ППк

4.1. Периодичность проведения ППк определяется реальным запросом участников
образовательных отношений на комплексное, всестороннее обсуждение проблем детей с
отклонением в развитии, плановые ППк проводятся не реже одного раза в полугодие.
4.2.
Внеплановые
ПМПк
собираются
при зачислении нового обучающегося,
нуждающегося в психолого-педагогическом сопровождении; при отрицательной (положительной)

динамике обучения и развития обучающегося; при возникновении новых обстоятельств, влияющих
на обучение и развитие обучающегося в соответствии с запросами родителей (законных
представителей) обучающегося, педагогов; с целью решения конфликтных ситуаций и других
случаях.
4.3. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания образовательной
программы, комплексного обследования специалистами ППк, степень социализации и адаптации
обучающегося.
4.4. На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для участников
образовательных отношений по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося.
4.5. Все члены ППК несут ответственность за конфиденциальность информации о детях,
проходящих обследование.
4.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
4.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках основного рабочего
времени, составляя индивидуальный план работы в соответствии с планом заседаний ППк, а также
запросами участников образовательных отношений на обследование и организацию комплексного
сопровождения обучающихся.
V. Проведение обследования
5.1.Процедура и продолжительность обследования ППк определяются исходя из задач
обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных особенностей
обследуемого обучающегося.
5.2. Обследование обучающегося специалистами ППк осуществляется по инициативе
родителей (законных представителей) или педагогов с письменного согласия родителей (законных
представителей) (приложение 5).
5.3. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк за 3 дня информирует членов ППк
о предстоящем заседании ППк, организует подготовку и проведение заседания ППк.
5.4. На период подготовки к ППк и последующей реализации рекомендаций обучающемуся
назначается ведущий специалист (классный руководитель). Ведущий специалист представляет
обучающегося на ППк и выходит с инициативой повторных обсуждений на ППк (при
необходимости).
5.5. По данным обследования каждым специалистом составляется заключение и
разрабатываются рекомендации.
На заседании ППк обсуждаются результаты обследования ребенка каждым
специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
5.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в обсуждении
результатов освоения содержания образовательной программы, комплексного обследования
специалистами ППк, степени социализации и адаптации обучающегося.
5.7. При несогласии
родителей (законных представителей) с ними проводиться
просветительская работа по созданию адекватного понимания проблемы. Во всех случаях согласие
(несогласие) родителей (законных представителей) на обследование вносится в протокол беседы.
VI. Содержание рекомендаций ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающихся
6.1.Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья конкретизируют, дополняют
рекомендации ЦПМПК и могут включать в том числе: разработку адаптированной основной
общеобразовательной программы; разработку индивидуального учебного плана обучающегося;
адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов; предоставление услуг тьютора,
ассистента (помощника), оказывающего обучающемуся необходимую техническую помощь, в том
числе на период адаптации обучающегося в ОУ/ учебную четверть, полугодие, учебный год / на
постоянной основе; другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках

компетенции ОУ.
6.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося на основании медицинского заключения могут включать условия обучения,
воспитания и развития, требующие организации обучения по индивидуальному учебному плану,
учебному расписанию, медицинского сопровождения, в том числе:
дополнительный выходной день;
организация дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня / снижение
двигательной нагрузки;
предоставление дополнительных перерывов для приема пищи, лекарств;
снижение объема задаваемой на дом работы;
предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую
техническую помощь;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции ОУ.
6.3.Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося, испытывающего трудности в освоении основных общеобразовательных программ,
развитии и социальной адаптации могут включать в том числе:
проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционно-развивающих и компенсирующих
занятий с обучающимся;
разработку индивидуального учебного плана обучающегося; адаптацию учебных и контрольноизмерительных материалов; профилактику асоциального (девиантного) поведения обучающегося;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции ОУ.
6.4. Рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения обучающихся
реализуются на основании письменного согласия родителей (законных представителей).

Приложение 1

1.
2.
3.
4.

№

Документация ППк
Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов ППк;
Положение о ППк;
График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
Журнал учета заседаний ППк и обучающихся, прошедших ППк по форме:
Дата

Тематика заседания *

Вид консилиума
(плановый/внеплановый)

* - утверждение плана работы ППк; утверждение плана мероприятий по выявлению обучающихся с особыми
образовательными потребностями; проведение комплексного обследования обучающегося; обсуждение
результатов комплексного обследования; обсуждение результатов образовательной, воспитательной и
коррекционной работы с обучающимся; зачисление обучающихся на коррекционные занятия; направление
обучающихся в ПМПК; составление и утверждение индивидуальных образовательных маршрутов (по форме
определяемой образовательной организацией); экспертиза адаптированных основных образовательных
программ 00; оценка эффективности и анализ результатов коррекционно-развивающей работы с
обучающимися и другие варианты тематик.

Журнал регистрации коллегиальных заключений психолого-педагогического
консилиума по форме:

5.

№
п/п

ФИО
обучающегося,
класс/группа

Дата
рождения

Инициатор
обращения

Повод
обращения в
ППк

Коллегиальное
заключение

Результат
обращения

Протоколы заседания ППк;
Карта развития обучающегося, получающего психолого-педагогическое сопровождение (В
карте развития находятся результаты комплексного обследования, характеристика или
педагогическое представление на обучающегося, коллегиальное заключение консилиума, копии
направлений на ПМПК, согласие родителей (законных представителей) на обследование и
психолого-педагогическое сопровождение ребенка, вносятся данные об обучении ребенка в
классе/группе, данные по коррекционной-развивающей работе, проводимой специалистами
психолого-педагогического сопровождения. Карта развития хранится у председателя консилиума и
выдается руководящим работникам ОО, педагогам и специалистам, работающим с обучающимся).
8.
Журнал направлений обучающихся на ЦПМПК по форме:

6.
7.

№
п/п

ФИО
обучающегося,
класс/группа

Дата

Цель

рождения

направления

Причина Отметка о получении направления
родителями
направле
ния
Получено: далее перечень

документов, переданных
родителям (законным
представителям)
Я, ФИО родителя (законного
представителя) пакет
документов получил (а).
« Подпись:
» _____________20 г.
Расшифровка:

Приложение 2
Протокол заседания психолого-педагогического консилиума
МОУ Первомайской СОШ №5 № ____________
от« » _____20___ г.
Присутствовали:
И.О.Фамилия (должность в ОО, роль в ППк),
И.О.Фамилия (матъ/отец ФИО обучающегося).
Повестка дня:
1. ...
2. ...
Ход заседания ППк:
1. ...
2. ...
Решение ППк:
1. ...
2. ...
Приложения (характеристики, представления на обучающегося, результаты продуктивной
деятельности обучающегося, копии рабочих тетрадей, контрольных и проверочных работ и другие
необходимые материалы):
1. ...
2. ...
Председатель ППк__________________/____________________________________________
Члены ППк:
__________________/____________________________________________
__________________/____________________________________________
__________________/____________________________________________
__________________/____________________________________________
Другие присутствующие на заседании:
__________________/____________________________________________
__________________/____________________________________________
__________________/____________________________________________

Приложение 3
Коллегиальное заключение психолого-педагогического консилиума
МОУ Первомайская СОШ №5
« ________» ______________ 20___ года
Общие сведения
ФИО обучающегося:___________________________________________________
Дата рождения обучающегося:________________________ Класс:_____________
Образовательная программа:_____________________________________________
Причина направления на ППк:___________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Коллегиальное заключение ППк

(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии, обучении,
адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах, необходимых для разрешения этих трудностей,
включая определение видов, сроков оказания психолого-медико-педагогической помощи. ______________
Рекомендации педагогам_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Рекомендации родителям_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________
Приложение: (планы коррекционно-развивающей работы, индивидуальный образовательный
маршрут и другие необходимые материалы):
Председатель ППк____________________/__________________________________________________
Члены ППк:
____________________/__________________________________________________________________
____________________/__________________________________________________________________
____________________/__________________________________________________________________
____________________/__________________________________________________________________
____________________/__________________________________________________________________
____________________/__________________________________________________________________
С решением ознакомлен (а)________________/_______________________________________________

(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением ознакомлен (а)________________/_______________________________________________

(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением ознакомлен (а)________________/_______________________________________________

(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением ознакомлен (а)________________/_______________________________________________

(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

Приложение 4
Представление психолого-педагогического консилиума на обучающегося
для предоставления на ЦПМПК
__________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, группа)

Общие сведения:
- дата поступления в ОУ__________________________;
- программа обучения (полное наименование)___________________________________
__________________________________________________________________________;
- форма организации образования:
1.

в класс: общеобразовательный, отдельный для обучающихся с ...;

2.

на дому;

3.

в форме семейного образования;

4.

сетевая форма реализации образовательных программ;

5.

с применением дистанционных технологий

факты, способные повлиять на поведение и успеваемость ребенка (в образовательной
организации): переход из одной образовательной организации в другую образовательную
организацию (причины), перевод в состав другого класса, замена учителя начальных классов
(однократная, повторная), межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с
образовательной организацией, обучение на основе индивидуального учебного плана, надомное
обучение, повторное обучение, наличие частых, хронических заболеваний или пропусков учебных
занятий и др.;
состав семьи (перечислить, с кем проживает ребенок - родственные отношения и количество
детей/взрослых);
трудности, переживаемые в семье (материальные, хроническая психотравматизация, особо
отмечается наличие жестокого отношения к ребенку, факт проживания совместно с ребенком
родственников с асоциальным или антисоциальным поведением, психическими расстройствами - в
том числе братья/сестры с нарушениями развития, а также переезд в другие социокультурные
условия менее, чем 3 года назад, плохое владение русским языком одного или нескольких членов
семьи, низкий уровень образования членов семьи, больше всего занимающихся ребенком).
Информация об условиях и результатах образования ребенка в ОУ:
1.
Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативноличностного развития ребенка на момент поступления в образовательную организацию: качественно
в соотношении с возрастными нормами развития (значительно отставало, отставало, неравномерно
отставало, частично опережало).
Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент подготовки характеристики: качественно
в соотношении с возрастными нормами развития (значительно отстает, отстает, неравномерно
отстает, частично опережает).
2.
Динамика (показатели) познавательного, речевого, двигательного, коммуникативноличностного развития (по каждой из перечисленных линий): крайне незначительная, незначительная,
неравномерная, достаточная.
3.
Динамика (показатели) деятельности (практической, игровой, продуктивной) за период
нахождения в образовательной организации ( для обучающихся с умственной отсталостью).
4.
Динамика освоения программного материала:
программа, по которой обучается ребенок (авторы или название ОП/АОП);
соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям программы: достижение
образовательных результатов в соответствии с годом обучения в отдельных образовательных
областях: (фактически отсутствует, крайне незначительна, невысокая, неравномерная).

-

Особенности, влияющие на результативность обучения: мотивация к обучению (фактически
не проявляется, недостаточная, нестабильная), сензитивность в отношениях с педагогами в учебной
деятельности (на критику обижается, дает аффективную вспышку протеста, прекращает
деятельность, фактически не реагирует, другое), качество деятельности при этом (ухудшается,
остается без изменений, снижается), эмоциональная напряженность при необходимости публичного
ответа, контрольной работы и пр. (высокая, неравномерная, нестабильная, не выявляется),
истощаемостъ (высокая, с очевидным снижением качества деятельности и пр., умеренная,
незначительная) и др.
6.
Отношение семьи к трудностям ребенка (от игнорирования до готовности к сотрудничеству),
наличие других родственников или близких людей, пытающихся оказать поддержку, факты
дополнительных (оплачиваемых родителями) занятий с ребенком (занятия с логопедом,
дефектологом, психологом, репетиторство).
7.
Получаемая
коррекционно-развивающая,
психолого-педагогическая
помощь
(конкретизировать); (занятия с логопедом, дефектологом, психологом, учителем начальных классов указать длительность, т.е. когда начались/закончились занятия), регулярность посещения этих
занятий, выполнение домашних заданий этих специалистов.
8.
Характеристики взросления (для подростков, а также обучающихся с девиантным
(общественно-опасным) поведением):
хобби, увлечения, интересы (перечислить, отразить их значимость для обучающегося,
ситуативность или постоянство пристрастий, возможно наличие травмирующих переживаний например, запретили родители, исключили из секции, перестал заниматься из-за нехватки средств и
т.п.);
характер занятости во внеучебное время (имеет ли круг обязанностей, как
относится к их выполнению);
отношение к учебе (наличие предпочитаемых предметов, любимых учителей);
отношение к педагогическим воздействиям (описать воздействия и реакцию на них);
характер общения со сверстниками, одноклассниками (отвергаемый или оттесненный,
изолированный по собственному желанию, неформальный лидер);
значимость общения со сверстниками в системе ценностей обучающегося (приоритетная,
второстепенная);
значимость виртуального общения в системе ценностей обучающегося (сколько времени по
его собственному мнению проводит в социальных сетях);
способность критически оценивать поступки свои и окружающих, в том числе
антиобщественные проявления (не сформирована, сформирована недостаточно, сформирована «на
словах»);
самосознание (самооценка);
принадлежность к молодежной субкультуре(ам);
особенности психосексуального развития;
религиозные убеждения (не актуализирует, навязывает другим);
отношения с семьей (описание известных педагогам фактов: кого слушается, к кому привязан,
либо эмоциональная связь с семьей ухудшена/утрачена);
жизненные планы и профессиональные намерения.
Поведенческие девиации (Для подростков, а также обучающихся с девиантным (общественноопасным) поведением):
совершенные в прошлом или текущие правонарушения;
наличие самовольных уходов из дома, бродяжничество;
проявления агрессии (физической и/или вербальной) по отношению к другим (либо к
животным), склонность к насилию;
оппозиционные установки (спорит, отказывается) либо негативизм (делает наоборот);

5.

отношение к курению, алкоголю, наркотикам, другим психоактивным веществам (пробы,
регулярное употребление, интерес, стремление, зависимость);
сквернословие;
проявления злости и/или ненависти к окружающим (конкретизировать);
отношение к компьютерным играм (равнодушен, интерес, зависимость);
повышенная внушаемость (влияние авторитетов, влияние дисфункциональных групп
сверстников, подверженность влиянию моды, средств массовой информации и пр.);
дезадаптивные черты личности (конкретизировать).
9.
Информация о проведении индивидуальной профилактической работы (конкретизировать).
10. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения образовательного
маршрута, создания условий для коррекции нарушений развития и социальной адаптации и/или
условий проведения индивидуальной профилактической работы.
Дата составления документа.
Подпись председателя ППк. Печать образовательной организации.
Дополнительно:
1.
Для обучающегося по АОП - указать коррекционно-развивающие курсы, динамику в
коррекции нарушений;
2.
Приложением к Представлению для школьников является табель успеваемости, заверенный
личной подписью руководителя образовательной организации (уполномоченного лица), печатью
образовательной организации;
3.
Представление заверяется личной подписью руководителя образовательной организации
(уполномоченного лица), печатью образовательной организации;
4.
Представление может быть дополнено исходя из индивидуальных особенностей
обучающегося.
В отсутствие в образовательной организации психолого-педагогического консилиума, Представление
готовится педагогом или специалистом психолого-педагогического профиля, в динамике
наблюдающим ребенка (учитель начальных классов/ классный руководитель/психолог /дефектолог).

-

Приложение 5
Согласие родителей (законных представителей) обучающегося
на проведение психолого-педагогического обследования специалистами ППк
Я,__________________________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя) обучающегося

___________________________________________________________________________________
(номер, сери паспорта, когда и кем выдан)

являясь родителем (законным представителем) _______________________________
(нужное подчеркнуть
(ФИО, класс, в котором обучается обучающийся, дата (дд.мм.гг.) рождения)
)
___________________________________________________________________________________
Выражаю согласие/несогласие на проведение психолого-педагогического обследования

«____»_____________20_____г. _______________/____________________________________
( подпись)

( расшифровка подписи)